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急进性肾小球肾炎 指南巡礼
发布日期:2019-10-22 22:26   来源:未知   阅读:

  早在 2002 年,日本肾脏病学会(JSN)与直属于日本卫生、劳动及福利部的特殊疾病项目组中针对肾脏疾病进展的研究小组形成联合委员会,共同制定了日本第一项「急进性肾小球肾炎(RPGN)临床指南」。

  此后,联合委员会于 2011 年制定了第 2 版 RPGN 临床指南。在第 2 版指南中,除了血清肌酐,还将肾小球滤过率列为诊断 RPGN 的标准之一,并加入了 RPGN 的治疗和并发症的处理方面的内容。

  在改善肾脏病全球预后组织(KDIGO)发布了肾小球肾炎的临床指南,详细叙述了各种肾小球肾炎的分类、诊断、及推荐治疗的基础上,日本肾脏病学会(JSN)与直属于日本卫生、劳动及福利部的特殊疾病项目组中针对肾脏疾病进展的研究小组又重新制定了新版 RPGN 临床指南我们一起来了解一下。

  世界卫生组织定义 RPGN 为快速进展的肾炎综合征,如突然或隐匿性出现肉眼血尿、蛋白尿、贫血或肾功能急性进行性减退。如不治疗,大多数 RPGN 将进展为终末期肾脏病(ESRD)。多数 RPGN 患者的组织病理学诊断为坏死性新月体型肾小球肾炎(NCGN)。在免疫荧光检测下,NCGN 分为 3 型,即线型、颗粒型和少免疫复合物型。

  依据 2012 年 Chapel Hill 共识标准:线型又称为抗肾小球基底膜(GBM)抗体型,包括原位免疫复合物形成的疾病。颗粒型多见于循环免疫复合物沉积的疾病,如系统性红斑狼疮(SLE)和 IgA 性血管炎。少免疫复合物型多与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎有关。

  在日本的 NCGN 中,以髓过氧化物酶(MPO)抗原相关为主的小血管炎比抗原为蛋白酶 - 3(PR3)的小血管炎更为常见。

  RPGN 的常见临床表现包括一般性的疲劳、轻度发热、食欲减退、流感样症状及异常的体重减轻,也可表现出显微镜下及肉眼血尿。蛋白尿属于常见表现,但肾病综合征和全身性水肿在 RPGN 中较为少见。最近,通过体检时尿常规检测异常而发现的 RPGN 患者数也逐渐增多。

  当 RPGN 的诱发因素为全身系统性疾病(血管炎、SLE 等)时,患者可表现出多种肾外症状:如上呼吸道的疾病、肺(肺出血、间质性肺炎)、皮肤(紫癜, 红斑), 消化道(黑便、腹痛)或神经症状。

  而在血清学检测中,血肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)下降、C 反应蛋白增多、血沉加快,均提示 RPGN 治疗难度增加。快速进行性的贫血、以中性粒细胞为主的白细胞升高以及血小板增多在 RPGN 中也可出现。补体水平升高多见于血管炎引起的 RPGN,SLE 多出现补体水平下降。在诱发疾病为自身免疫疾病的 RPGN 中,GBM 抗体、ANCA、抗双链 DNA 抗体可表现为强阳性。

  在肾显像检查中,肾脏萎缩较为少见。RPGN 组织病理学诊断多为 NCGN,这可作为 RPGN 的早期诊断依据。

  RPGN 的鉴别诊断主要包括:原发性血管炎综合征、肺出血肾炎综合征(Good-Pasture 综合征)、SLE、IgA 血管炎,、冷球蛋白血症、恶性肿瘤、传染病如链球菌感染急性肾小球肾炎、感染性心内膜炎和丙肝相关性肾炎感染。在诊断 RPGN 之前,排除传染性疾病和恶性肿瘤是很关键的。

  RPGN 是一种少见的肾脏疾病,在日本或全世界的发病率并不明确。但最新的统计问卷调查显示,日本每年新增 RPGN 病例在 1600~1800 例左右。而在日本 1989 年到 2007 年中 1772 名患者的问卷调查中显示,RPGN 临床上最常见的病理分型为非系统性血管炎的少免疫复合物型,其次较为常见的是显微镜下多动脉炎(MPA)。

  在日本,RPGN 及 ANCA 相关的 RPGN 患者预后较前有所改善。但 GBM 抗体相关的 RPGN 预后不良。持续感染是 RPGN 患者死亡的主要原因。

  指南推荐级别:A:科学证据充分,强烈推荐;B:有一定科学证据,推荐;C1:较弱科学证据,弱推荐;C2:较弱科学证据,不推荐;D:科学证据提示无效或有害,不推荐。

  1. 不同的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的检测方法会影响 ANCA 相关性小血管炎的诊断和疾病活动性的评估吗?

  不同的检测方法会潜在影响疾病的诊断和活动性的评估,同时,不同的检测程序不能直接进行比较。临床医生不仅需要实验学检测指标,还应结合患者临床症状、体征等进行疾病的诊断和评估。(推荐等级:未分级)

  2. 在 ANCA 相关性小血管炎治疗缓解期,血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)含量的变化是否可提示疾病复发?

  ANCA 相关性小血管炎诱导治疗阶段血清 ANCA 含量的持续不降,以及在治疗缓解期血清 ANCA 含量的升高,均提示疾病复发风险增加。推荐在 ANCA 相关性小血管炎急性期,每个月复查一次血清 ANCA 含量,在治疗缓解期,每 1-3 个月检测一次。(推荐等级:未分级)

  3. 抗肾小球基底膜(GBM)抗体滴度是否可用于评估抗肾小球基底膜(GBM)抗体型 RPGN 以及 Good-Pasture 综合征的活动性以及判断是否复发?

  抗肾小球基底膜(GBM)抗体滴度与抗肾小球基底膜(GBM)抗体型 RPGN 以及 Good-Pasture 综合征的活动性相关,可作为判断的临床检测指标。(推荐等级:未分级)

  肾脏活检可以通过评估肾脏组织学改变,来评估治疗效果及预后。(推荐等级:C1)

  对于 ANCA 相关的 RPGN 治疗,主要依据疾病严重程度及范围,而不是 ANCA 的亚型。(推荐等级:B)

  7. 与年轻患者相比,老年患者 ANCA 相关的 RPGN 治疗是否更应慎重?

  老年患者 ANCA 相关的 RPGN 相对于年轻患者,有更高的感染风险。应减少免疫抑制剂(特别是环磷酰胺)的剂量。(推荐等级:B)

  在 ANCA 相关的 RPGN 中,大剂量或中等剂量的糖皮质激素治疗,可有效改善肾功能及提高生存率。当然,免疫抑制剂的联合应用可以更有效。但如不能除外全身感染、年龄>70 岁以及维持性透析的患者,慎用免疫抑制剂,以免白细胞减低,肝功能受损以及病情加重。可单独应用糖皮质激素。(推荐等级:C1)

  9. 口服或静脉注射糖皮质激素是否用于 RPGN 初始治疗,以改善肾脏功能,提高患者生存率?

  当 ANCA 相关的 RPGN、狼疮相关的 RPGN、以及抗 GBM 阳性的 RPGN 患者,出现肾功能快速下降或者出现严重系统并发症如肺出血时,可在口服基础上加用静脉注射糖皮质激素。(推荐等级:C1)

  10. 免疫抑制剂是否可用于 RPGN 初始治疗,以改善肾脏功能,提高患者生存率?

  在 ANCA 相关的 RPGN 中,推荐初始治疗方案为:糖皮质激素加免疫抑制剂。(推荐等级:B)

  在狼疮相关性 RPGN(IV 期和部分 III 期患者)中已证实,初始治疗应用糖皮质激素加免疫抑制剂可有效改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:A)

  抗 GBM 阳性的 RPGN 患者亦推荐初始治疗方案:糖皮质激素加免疫抑制剂。(推荐等级:C1)

  11. 口服或者静脉注射环磷酰胺,哪种对于改善肾脏功能,提高患者生存率治疗效果更佳?

  口服或者静脉注射环磷酰胺均可改善肾脏功能,提高患者生存率,治疗效果并无明星差异。(推荐等级:B)

  12. 在透析治疗的 RPGN 患者中,免疫抑制剂的使用是否可改善肾脏功能,提高患者生存率?

  在透析治疗的 ANCA 相关的 RPGN 患者中,免疫抑制剂的使用可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:C1)

  在透析治疗的狼疮相关性 RPGN(IV 期和部分 III 期患者)中,免疫抑制剂的使用可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:C1)

  在透析治疗的抗 GBM 阳性的 RPGN 患者中,免疫抑制剂的使用并未见明确的改善肾脏功能,提高患者生存率。但在合并肺出血的患者中,免疫抑制剂可提高生存率。(推荐等级:未分级)

  13. 美罗华应用于治疗 RPGN,是否可改善肾脏功能,提高患者生存率?

  在 ANCA 相关的 RPGN 患者中,美罗华联合糖皮质激素可改善肾脏功能,提高患者生存率,推荐对于标准治疗方案副作用不能耐受的患者,以及反复复发难治性 ANCA 相关的 RPGN,可应用美罗华。(推荐等级:B)

  在狼疮相关性 RPGN(IV 期和部分 III 期患者)中,并无证据表明美罗华联合糖皮质激素可改善肾脏功能,提高患者生存率。在无其他适用治疗方案时,可考虑加用美罗华(推荐等级:C1)

  在抗 GBM 阳性的 RPGN 患者中,并无证据表明美罗华联合糖皮质激素可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:未分级)

  14. 血浆置换应用于治疗 RPGN,是否可改善肾脏功能,提高患者生存率?

  在 ANCA 相关的 RPGN 患者出现严重肾功能不全或肺出血时,可将血浆置换加免疫抑制剂作为初始治疗方案,以改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:C1)

  在狼疮相关性 RPGN(IV 期和部分 III 期患者)中,当标准治疗方案效果欠佳时,可将血浆置换加免疫抑制剂作为初始治疗方案,以改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:C1)

  在抗 GBM 阳性的 RPGN 患者中,推荐血浆置换加免疫抑制剂作为初始治疗方案,以改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:B)

  15. 抗凝药物和抗血小板聚集药物,是否可改善 RPGN 患者死亡率及并发症?

  若病人无出血性病变,推荐加用抗凝药物和抗血小板聚集药物。(推荐等级:C1)

  若病人存在出血性病变,不推荐加用抗凝药物和抗血小板聚集药物。(推荐等级:D)

  16. 静脉注射丙种球蛋白,是否可改善 RPGN 患者肾脏功能,提高生存率?

  尽管证明静脉注射丙种球蛋白可改善 RPGN 患者肾脏功能,提高生存率的证据有限,仍推荐在难治性 ANCA 相关的 RPGN 以及出现全身感染等并发症时,可应用丙种球蛋白。(推荐等级:C1)

  17. 在 RPGN 治疗缓解期,单独应用糖皮质激素是否可改善肾脏功能,提高患者生存率?

  ANCA 相关的 RPGN 治疗缓解期,小剂量糖皮质激素单独应用可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:A)

  狼疮相关性 RPGN(IV 期和部分 III 期患者)治疗缓解期,小剂量糖皮质激素单独应用可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:A)

  抗 GBM 阳性的 RPGN 治疗缓解期,小剂量糖皮质激素单独应用可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:B)

  在初始治疗过程中,推荐口服强的松在 8 周内减少剂量为 20 mg,在治疗缓解期间,激素减量速率<0.8 mg/月。(推荐等级:B)

  19. 在 RPGN 治疗缓解期,免疫抑制剂是否可改善肾脏功能,提高患者生存率?

  ANCA 相关的 RPGN 治疗缓解期,免疫抑制剂联合糖皮质激素可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:B)

  狼疮相关性 RPGN(IV 期和部分 III 期患者)治疗缓解期,免疫抑制剂联合糖皮质激素可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:A)

  抗 GBM 阳性的 RPGN 治疗缓解期,免疫抑制剂联合糖皮质激素可改善肾脏功能,提高患者生存率。(推荐等级:C1)

  20. 甲氧苄啶(TMP)或磺胺甲恶唑(SMX)是否可改善 RPGN 的肾脏功能及预后?

  甲氧苄啶(TMP)或磺胺甲恶唑(SMX)可改善 RPGN 的预后,推荐应用免疫抑制剂治疗的同时预防性应用甲氧苄啶(TMP)或磺胺甲恶唑(SMX)。(推荐等级:A)

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